■このページでは、帝王切開等で医療費が高額となる場合に利用できる「高額療養費」および「限度額適用認定」制度について解説しています。
帝王切開が行われる場合にかかる費用
帝王切開等、手術等の医療行為が必要となる場合は、通常の出産費用とは別に、公的保険診療として医療費（自己負担３０％）がかかります。
帝王切開等の公的保険診療（手術等）に要する医療費は３割自己負担額ベースで、平均６万円程度かかります。
また、特別な処置が必要となる場合には、１５万円以上かかる場合もあります。
ただし、健康保険の高額療養費制度（次章ご参照）を利用すれば、医療費の自己負担額を一定額以内に抑えることが可能です。（＊1）
（＊1）マイナンバーカードによる「オンライン資格確認」を導入している医療機関等では特段の手続きをせずとも制度を利用できる場合があります。
【出産育児一時金について】
通常の出産費用部分は病気やケガではないので、公的医療保険の適用対象外となりますが、５０万円（＊2）までは（家族）出産育児一時金でカバーされます。
この出産育児一時金５０万円（＊2）は、出生児１名あたりに対して支給されるものであり、出産費用が５０万円に満たなかった場合も、その差額が不支給となるものではありません。（「直接支払制度」利用で５０万円に満たなかった場合は、後日、被保険者宛てに差額を請求できるよう案内が届く仕組みとなっています）
（＊2）産科医療補償制度対象外出産の場合は４８．８万円
また、出産育児一時金の「直接支払制度（＊3）」が利用できる医療機関であれば、「通常の出産費用」と「帝王切開等による医療費（公的医療保険適用後の自己負担額）」の合計額が、出産育児一時金の範囲内におさまっていれば、医療機関窓口での自己負担は一切発生しません。
上記の範囲におさまらなかった金額のみ支払いが必要となります。
よって、「直接支払制度（＊3）」が利用できる医療機関において、帝王切開が予定されており、医療機関からの説明により、あらかじめ当該医療費（自己負担額）も含めた出産費用の総額が、出産育児一時金の金額を下回ることが確実であれば、高額療養費制度の利用について考える必要はないといえます。
（＊3）「直接支払制度」を利用できない医療機関であっても「受取代理制度」の申請をし受理されれば、ほぼ同様の仕組みを利用することができます。
高額療養費制度と限度額適用認定について
高額療養費制度とは、同一月内に一定額以上の医療費がかかった場合、自己負担限度額を超えて支払った金額が後から返還される制度です。
（注：入院中の食費や差額ベット代等は含まれません）
ここで問題となるのは、一旦かかった医療費全額を支払わなければならないことです。
そこで、医療費が高額になりそうな場合、事前に限度額適用認定を受けておくことで、１カ月間の窓口支払額（１日から月末まで）を自己負担限度額までに抑えられる制度が定められています。
支払いの際、認定証を保険証と併せて窓口に提示することにより、この制度を利用することができます。
限度額適用認定を受けていない場合（＊）は、一旦窓口で保険適用後の医療費を全額支払ったうえで、改めて高額療養費の支給申請を行う必要が生じますので、必ず限度額適用認定を受けておきましょう。
（＊）マイナンバーカードによる「オンライン資格確認」を導入している医療機関等では限度額適用認定の手続きをせずとも制度を利用することができます。
限度額適用認定申請は、会社を所轄する健康保険に対して行います。
◆「限度額適用認定」の「手続き書類」「申請方法」については、全国健康保険協会ページへのリンクを貼らせていただきます。
医療費が高額になりそうなとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)
注）健康保険組合（組合健保）にご加入の場合は、各「組合健保」の手続きルールに従って下さい。
高額療養費制度の概要
高額療養費制度利用の際、月額医療費は、被保険者・被扶養者それぞれの自己負担額を世帯単位で合算することができます。
但し、７０歳未満の場合、世帯単位で合算することのできる医療費は、同一医療機関内で月額２１,０００円以上の医療費のみと決められています。
また、同一医療機関内の医療費でも、医科と歯科、外来と入院は合算することができないこととなっています。
自己負担限度額は年齢や各個人毎の標準報酬月額によって異なり、７０歳未満の方の自己負担限度額は以下のとおりとなっています。
【７０歳未満の場合】
（自己負担限度額＊）
：約２５万円/月
：約１７万円/月
：約 ８万円/月
：約 ６万円/月
＊４か月以上支払いが続く場合は、更に減額される特例があります。
なお、制度上、２カ月にまたがって複数回の手術等が行われた場合よりも、同一月内にまとめて高額医療が行われた場合の方が、限度額の兼ね合いから自己負担額が少なくなる場合があります。
出産するご本人に、手術等の高額医療を受ける日を希望できる余裕があるならば、上記も考慮したうえで日程の希望を出すとよいでしょう。
◆高額療養費制度のより詳細な内容については、全国健康保険協会ページへのリンクを貼らせていただきます。
高額な医療費を支払ったとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)
注）健康保険組合（組合健保）にご加入の場合は、各「組合健保」が定める制度内容に従って下さい。
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CLASSY. 2024年2月号（12/27発行） 「“私”のアドバイザー」欄に掲載されました
